लोक सूचना अधिकारी/ सहायक लोक सूचना अधिकारी ,
कार्यालय का नाम… व पता…

महोदय,
सूचना का अधिकार अधिनियम की धारा 6 के अंतर्गत यह आवेदन प्रस्तुत कर रहा/ रही हूं.
कृपया अधिनियम की धारा 7 में निर्धारित 30 दिन की समय सीमा के भीतर मुझे निम्न बिंदुओं की प्रमाणित जानकारी प्रदान करने का कष्ट करें –
1-…,
2-… ,
3-…

या

मुझे अमुक… दस्तावेजों/ फाइलों/ कृति का निरीक्षण कराने और निरीक्षण के दौरान चिन्हित किए गए पृष्ठों की प्रमाणित जानकारी प्रदान करें .

या

मुझे अमुक… सामग्री का प्रमाणित नमूना प्रदान करें.

कृपया इस आवेदन की प्राप्ति के 15 दिन के भीतर मुझे चाही गई जानकारी के प्रतिलिपि शुल्क/ निरीक्षण शुल्क/ नमूना शुल्क से अवगत कराएं,
ताकि समय पर शुल्क जमा कर 30 दिन के भीतर चाही गई प्रमाणित जानकारी प्राप्त कर सकूं .

आरटीआई एक्ट की धारा 7 के प्रावधान अनुसार मेरे इस आवेदन के उत्तर में मुझे प्रथम अपील की मियाद और प्रथम अपीलीय अधिकारी के बारे में जरूरी जानकारी देने का भी कष्ट करें.

यदि चाही गई जानकारी आपके कार्यालय में संधारित नहीं हो तो कृपया आरटीआई एक्ट की धारा 6
[3] के अंतर्गत इस आवेदन को प्राप्ति तिथि से अधिकतम 5 दिन के भीतर संबंधित लोक सूचना अधिकारी को अंतरित कर मुझे सूचित करने का कष्ट करें.

• संलग्न :-
  आवेदन शुल्क ₹10 जमा कराने की रसीद की छाया प्रति /
  ₹10 का नॉन जुडिशल स्टांप क्रमांक…/
  ₹10 का पोस्टल ऑर्डर क्रमांक…/
  ट्रेजरी /बैंक चालान क्रमांक…
  या
• मेरे बीपीएल कार्ड की सत्यापित प्रति [बीपीएल कार्ड धारक को आवेदन शुल्क से छूट प्राप्त है]

आवेदक —
हस्ताक्षर…[तारीख सहित],
नाम… ,
पता… ,
मोबाइल नंबर …
मेल आईडी…

(** यदि आवेदन डाक से भेजा जाता है तो आवेदन के साथ ₹10 का नॉन जुडिशल स्टांप या पोस्टल आर्डर और स्वयं का पता लिखा हुआ व उपयुक्त डाक टिकिट लगा लिफाफा संलग्न करें .
बीपीएल श्रेणी के आवेदक को आवेदन शुल्क से छूट प्राप्त है.)